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De nombreuses maladies du milieu gastrointestinal demandent des procédures chirurgicales particulières où des parties de l’intestin sont raccordées à nouveau après l’ablation de l’élément malade.

Le cancer du gros intestin appartient à cette catégorie. La grande majorité des cancers colorectaux nécessitent une intervention chirurgicale.

La chirurgie propre au cancer colorectal est toujours de longue durée. Dans le cas où il faut réaliser une anastomose dans la région antérieure du pelvis, il est très difficile d’avoir un accès satisfaisant pour parvenir à suturer les deux parties restantes de l’intestin.

Un tiers de ces cas, appelés résections antérieures basses, se trouvent dans la partie antérieure du pelvis où les chirurgiens doivent raccorder le colon au rectum. Les difficultés nées de ce problème anatomique ont incité à mettre au point de nouvelles procédures opératoires.

Il y a plus d’un demi-siècle (1964) que l’on introduisit l’instrument d’agrafeuse circulaire. Ce fut l’origine d’une ère nouvelle en ce qui concerne l’anastomose du colon et du rectum. L’agrafeuse circulaire a été améliorée depuis son introduction mais son principe de base demeure le même. Son usage pour les anastomoses dans les résections antérieures basses a été la règle de la procédure chirurgicale des 45 dernières années.

Bien que la technique de l’agrafage soit une procédure courante, elle est entachée de certains inconvénients.

  • Certaines études indiquent que plus de 30% des patients ayant subi une intervention chirurgicale du cancer du rectum souffrent des fuites dues à l’anastomose.
  • Les agrafes peuvent provoquer un rétrécissement de l’intestin, occasionant une sténose, un mauvais transit intestinal préjudiciable au bien-être du patient.
  • Les fuites après une anastomose, étant très difficiles à détecter, entraînent un retard préjudiciable dans l’évaluation du diagnostic médical.

Le problème majeur de la technique d’agrafage réside dans des fuites de l’anastomose. Pour y pallier, nombreux sont les chirurgiens qui recourent à l’installation d’une stomie de protection à proximité de l’anastomose. Cette stomie peut être soit temporaire soit permanente en fonction des besoins du patient.

Quoiqu’il en soit, cela contraint le patient à supporter la stomie un certain temps et à subir ultérieurement une nouvelle opération pour l’enlever. Cela implique une nouvelle anastomose avec un risque renouvellé de fuites.

D’autre part, des données convaincantes montrent que la radiothérapie pré-opératoire réduit la récidive et augmente l’espérance de survie de 5 ans. Mais la radiothérapie rend les tissus environnants plus fragiles et moins propices à la guérison.

On comprend aisément que la majorité des patients désirent éviter une stomie permanente et optent pour la radiothérapie pré-opératoire.

Pour répondre à ce souhait, les marchés les plus performants débutent le traitement du cancer rectal par une radiothérapie de 6 à 8 semaines précédant l’intervention chirurgicale. Pendant l’intervention chirurgicale, on utilise les agrafes pour créer une anastomose, et une stomie protectrice temporaire au niveau du intestin grêle pour réduire le risque de fuites de l’anastomose.

A cause du choix de cette méthode établie, 80 à 90 % des patients ayant un cancer du rectum seront équipés d’une stomie temporaire. Malgré cette précaution, 10 % des patients ayant eu une anastomose avec agrafes présentent une fuite et demandent des soins additionels dans la clinique ou dans le service de soins intensifs de l’hopital.

De plus, la plupart des patients ayant reçu une stomie temporaire devront subir une nouvelle intervention chirurgicale dans un délai de 2 à 4 mois pour fermer la stomie.

L’encadré ci-dessous montre qu’installer une stomie permanente est la solution la plus sûre, dans la mesure où l’on évite les risques inhérents à l’opération. Mais personne ne souhaite vivre éternellement avec une stomie permanente s’il existe une autre alternative.

Actuellement, on est obligé d’ opter pour la technique à base d’agrafes même si celle-ci comporte un risque. Notre but est bien sûr d’offrir au patient la même possiblilité tout en réduisant substantiellement les risques.

Table:

Mesures Stomie Permanente Technique à agrafes CARP
Première opération oui oui oui
Stomie temporaire non oui non
Fuite post-opératoire non 25-30% étude en cours
Fuite sévère non 5-10% no (Heal Guard)
Fermer stomie temporaire non oui non
Rétrécissement de l’anastomose non 5% non

Des fuites sévères sont évidemment le revers le plus onéreux à tous les égards et elles sont associées à un taux de mortalité élevé qu’il est impossible de compenser. Installer une stomie temporaire lors de la première opération représente un surcoût important.

Augmentation de la durée de l’intervention chirurgicale, coût du matériel de la stomie pour 3 mois et une seconde opération pour fermer la stomie. Le rétrécissement provoqué par l’anastomose induit un renchérissement sous-estimé.

La plupart des patients utilisent un laxatif pour le reste de leur vie et quelques-uns (5 %) reviennent à l’hopital pour dilater le rétrécissement et dans les cas extrèmes pour subir une nouvelle opération installant une stomie permanente en guise de solution à un problème persistant.